(CNN) - En la sala de espera de un médico en el sur de Londres, se sientan tres personas de diferentes edades y etnias, esperando en un mar de sillas verdes de plástico.

Es martes por la tarde en el centro Hetherington, que atiende a más de 8.500 personas de las decenas de kilómetros en cada dirección de su base en la bulliciosa zona de Brixton. Adornando los muchos tableros de anuncios en las paredes hay carteles en los que se le pide a la gente vacunarse contra la gripe, a caminar más como parte de su día a día y a avisar si sienten que pueden tener síntomas de cáncer de intestino.

Otro cartel llama a la gente a no visitar su área de emergencia local cuando no sea urgente.

Los registros del Servicio Nacional de Salud (NHS, por sus siglas en inglés) muestran que el número de personas que visitan una sala de emergencias en Inglaterra ha aumentado de poco más de 4,5 millones por trimestre en el 2004 a casi 6 millones en el primer trimestre del 2017, casi un 25%.

En la esquina de la sala de espera hay una "cápsula del paciente", que consta de una computadora, una máquina de presión sanguínea y una escala, para que las personas midan sus signos vitales en su propio tiempo.

Incluso pueden controlar su estado de ánimo respondiendo a una serie de preguntas sobre cómo se sienten y qué piensan. El centro tiene más de 230 pacientes registrados con graves problemas de salud mental, tales como psicosis.

"Se trata de la gestión de la demanda", aseguró el doctor Steve Mowle, uno de los nueve médicos del centro y un portavoz del Real Colegio de Médicos Generales. Esta "cápsula" y la opción de una consulta telefónica, no son la norma para todos los médicos generales, pero Mowle, al igual que cualquier otro médico de cabecera en el Reino Unido, tiene un presupuesto para gastar en su centro cada año, sobre la base de una capitación, una cantidad pagada del presupuesto del gobierno por paciente registrado. Él y sus socios pueden utilizarlo de la mejor manera que consideren conveniente para satisfacer las múltiples necesidades de su gran base de pacientes.

La demanda de atención en los centros ha aumentado significativamente en los últimos años. Inusualmente, el aumento no es en término de números de pacientes, que de hecho ha caído, sino por personas que viven más tiempo con un mayor número de condiciones cada vez más complejas para manejar. Cada día, Mowle tendrá contacto con 40 a 50 pacientes, explicó, con el 60% de ellos en persona y el resto a través de consultas telefónicas. "Mis clínicas son más largas", dijo Mowle. Una práctica clínica representa un medio día de ver a los pacientes y debe durar tres horas por cada uno. Sus clínicas duran al menos cinco horas.

Steve Mowle trabaja en el centro Hetherington en Londres, poniéndose en contacto con 50 pacientes, en promedio, cada día.

"Ser un médico general a tiempo completo es imposible", aseguró, y añadió que hay "más y más administración" en cuanto a la atención de los pacientes.

La demografía de su base de pacientes es tan vasta como la región que abarca el centro, desde los sin techo, los refugiados recién llegados y los obreros, hasta los trabajadores de clase media de altos ingresos, abogados y banqueros cuyas casas valen millones. Más de 140 idiomas se hablan localmente.

A pesar de sus diferencias, los pacientes en este centro, y en cualquier otro lugar en el Reino Unido, tienen una cosa en común: ninguno de ellos va a pagar o recibir una factura por la atención que reciben aquí. Su salud es gratuita y universal desde la creación del Servicio Nacional de Salud del país en 1948.

La atención de la salud de la población se financia a través de impuestos y contribuciones obligatorias del seguro nacional deducidas de los ingresos, que va hacia muchos beneficios estatales.
Pero a medida que la demanda de atención a la salud ha aumentado en todos los niveles de atención primaria, secundaria y terciaria, esta misma circunstancia es la que tiene presionado a un sistema alguna vez codiciado, sobre todo por sus finanzas.

Un clima cambiante para el cuidado de la salud

Los presupuestos de atención de la salud en el Reino Unido se han estabilizado, con sólo pequeños aumentos en el gasto, ya que los porcentajes del producto interno bruto invertidos en él han estado disminuyendo.

Según Kings Fund, una caridad independiente de atención sanitaria, el Servicio Nacional de Salud está a mitad de camino de su década más austera de la historia. Las cifras del Banco Mundial reflejan esto: En el 2009, el Reino Unido invirtió el 9,8% de su PIB en salud. Para el 2014, cayó al 9,1%, según el mismo ente financiero.

Junto con esto se da la circunstancia de que hay más personas, que viven más tiempo y con múltiples condiciones como la diabetes y las enfermedades del corazón que requieren tratamientos que también aumentan en costo. Mientras tanto, el número de camas en los hospitales ha disminuido, el de urgencias ha aumentado y la demanda de atención social (como el cuidado o el equipo en el hogar) en la comunidad ha aumentado con servicios limitados para proporcionarlo, dejando a más gente con menos camas hospitalarias.

"La situación actual es insostenible", dijo el doctor Ian Eardley, vicepresidente del Colegio Real de Cirujanos del Reino Unido y cirujano en un hospital de Leeds. "Hay pacientes que están en forma médica pero no pueden obtener ayuda en la comunidad, o apoyo, para salir del hospital".

La austeridad ha traído prolongados tiempos de espera para personas que buscan tratamientos electivos o de rutina, como cirugía de rodilla o cadera, mientras que los tratamientos de emergencia para problemas graves como cáncer o ataques cardíacos siguen siendo tratados con prontitud, como deberían, según Mowle. La orientación requiere que cualquier persona en el Reino Unido con signos de cáncer sea vista en las primeras dos semanas. "Pero no puedes traer pacientes para cirugías electivas", dijo Eardley, quien subrayó aún más las complejidades que rodean a las personas que viven más tiempo.

"Las personas a menudo viven más tiempo con otros problemas médicos controlados y manejados", aseguró, agregando que las mayores expectativas de los pacientes hoy en día y la tendencia a discutir los casos con más detalle añaden tiempo y esfuerzo a un sistema ya abrumado.

Otra limitación financiera es el papel creciente, pero importante, de la informática. "La mayoría de estos países han visto la necesidad de aumentar el gasto con tecnología cambiante", aseveró Martin McKee, profesor de salud pública europea en la Escuela de Higiene y Medicina Tropical de Londres. El gasto del Servicio Nacional de Salud en el periodo 2015-2016 aumentó sólo un 1,6%, según el Kings Fund. "El presupuesto se ha congelado durante demasiado tiempo", dijo McKee. Se necesita más financiamiento, aseguró, para disminuir la deuda de los hospitales cuyos presupuestos no son suficientes y para asegurar una mayor transición de los entornos de atención a la comunidad.

¿Un mayor gasto es mejor para el cuidado de la salud?

El presupuesto de primavera del Reino Unido para el 2017 anunciado la semana pasada garantizó 2.000 millones de libras esterlinas (2.500 millones de dólares) para el cuidado social de adultos en los próximos tres años para "aliviar la presión sobre el NHS".

También se anunció que se invertirán 425 millones de libras (525 millones de dólares) en el NHS en los próximos tres años, con 100 millones de libras (125 millones de dólares) destinadas a los departamentos de accidentes y emergencias en el periodo 2017-2018.

Expertos como McKee y Eardley dan la bienvenida a la inversión, pero creen que no será suficiente. "El Reino Unido no es excepcional", dijo McKee, añadiendo que otros países tienen niveles similares de cobertura de atención médica utilizando un sistema basado en impuestos, entre ellos Finlandia, Suecia, Portugal y España. "El amplio modelo de financiación basada en impuestos es común en bastantes países".

Un reciente informe de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico (OCDE) destacó que, aunque el acceso a la atención en el Reino Unido es bueno, la calidad de esta es desigual y continúa a la zaga de la de muchos otros países.

McKee también destacó Alemania y Francia, que invirtieron el 11,3% y el 11,5% de su PIB en salud, respectivamente, en el 2014 y tienen más camas por habitante, más médicos por cada 1000 personas y una esperanza de vida más prolongada.

Alemania y Francia usan un modelo de seguro social para pagar por su cuidado de salud: las deducciones se toman de los ingresos, pero a diferencia de Estados Unidos, todo el mundo está cubierto, y las empresas no obtienen ganancias. Aquellos que contribuyen también "poseen" a las organizaciones involucradas a través de juntas directivas y sindicatos, afirmó McKee.
La gente paga una tarifa en el punto de atención, aunque es sólo de 5 a 11 dólares en Alemania y 25 en Francia, monto que a menudo es reembolsado.

El país occidental que más gasta en su atención de la salud es Estados Unidos, que invirtió el 17,1% de su PIB en el cuidado de la salud en 2014.
Sin embargo, una serie de factores, como una menor esperanza de vida y una cobertura desigual, ponen de relieve que el aumento del gasto por sí solo no siempre es bueno. Un sistema para manejarlo mejor es clave. "Estados Unidos es un caso atípico a nivel internacional", dijo McKee. "Nadie diría que el modelo estadounidense es bueno... para la población".

Los tratamientos y las nuevas tecnologías para condiciones como el cáncer a menudo se desarrollan desde Estados Unidos, pero los temas clave son el acceso y las cantidades variables que se pueden cobrar como una tasa para proporcionarlos. McKee agregó que el modelo basado en seguros privados en Estados Unidos, que cubre sólo a aquellos que están asegurados, lleva a las compañías de la industria a trabajar hacia el beneficio. "Esto conduce a una mayor división y una cobertura menos universal", dijo.

"Si tienes mucho dinero, obtienes un buen cuidado", dijo Eardley sobre la atención médica en Estados Unidos. "Si no tienes dinero, no encajas en el sistema", agregó, calificando este sistema de "derrochador". Expertos en el Reino Unido están ansiosos por enfatizar la rentabilidad del Servicio Nacional de Salud. Según el Real Colegio de Médicos Generales, el Reino Unido paga menos por paciente que la mayoría de los países de Occidente.

En comparación con Estados Unidos, la cobertura universal de Europa, con financiamiento basado en fondos tributarios y sociales a través de contribuciones, gasta menos y tiene más cuidado en ser mejor, según McKee. Muchos países del continente todavía tienen un pequeño sector de pacientes que utilizan seguros privados. En el Reino Unido, un estimado 11% de la población tiene seguro privado, a menudo a través de sus empleadores. En Alemania, los empleados con altos ingresos pueden optar por salir del sistema público y pagar los servicios del privado, lo que representa un 10% de los alemanes. En el centro del debate sobre la atención de la salud, el dinero por sí solo no es el problema. Lo es el modelo de cuidado.

¿Qué es el cuidado de la salud?

"El cuidado de la salud debe ser gratuito en el punto de entrega", dijo el doctor Richard Kerr, miembro del consejo del Colegio Real de Cirujanos del Reino Unido y neurocirujano consultor en un gran hospital regional de Oxford. "Hay una estructura de honorarios detrás de eso, pero cuando un paciente viene a verme... la cuestión del dinero nunca entra ahí".

Kerr cree que los países de todo el mundo pueden aprender de los de Europa continental, como Alemania y Francia, donde la población recibe gran atención, en su opinión, con buena calidad pero paga más impuestos. "Son impuestos más altos, pero tienen mucha más investigación en salud", dijo Kerr. "Debemos mirar los diferentes modelos de atención de salud y tomar los buenos aspectos de la misma... sin deshacernos de los fundamentos de lo que tenemos", agregó. "Pero lo que obtienes por tu dinero es más aquí".

Con el Reino Unido siendo más rentable, se pregunta si eso es algo de lo que se puede estar orgulloso. "Recibes el mismo nivel de atención con menos dinero", que es de hecho un punto de orgullo. Pero, añadió, no es el caso con los tiempos de espera de los pacientes de hasta 20 semanas en algunos casos.

El departamento de neurociencia en su hospital de Oxford es el hospital regional, un punto de atención terciaria donde los pacientes que requieren procedimientos especializados son remitidos de sus hospitales de distrito. Atiende a más de 2,8 millones de personas en un radio de 160 kilómetros, dijo Kerr, con sólo 60 camas en su sala principal y otras 13 en la unidad de cuidados intensivos.

El edificio tiene sólo una década de antigüedad, es ligero y espacioso en el diseño, pero mientras se camina por las salas, se destacan las maniobras que tanto él como su equipo hacen regularmente entre las salas principales y la unidad de cuidados intensivos para asegurar que todos los pacientes puedan acceder a una cama y someterse a sus procedimientos.

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Los empleados piden prestadas camas entre los departamentos, explica, por lo que las de repuesto en la UCI a veces se utilizarán para sus casos menos graves. Pero muestra una mayor frustración por la falta de recursos de atención social para los pacientes fuera de su hospital, como la provisión de cuidadores en casa, equipos para mantenerlos móviles, o cambios para hacer sus hogares más accesibles o para ayudarles a acceder a centros diurnos. Estos son cruciales, cree, sobre todo porque la población continúa viviendo más tiempo.

El neurocirujano Richard Kerr ha enfrentado el reto de la escasez de camas en su hospital de Oxford durante las últimas semanas.

Entre el 2014 y el 2015, el 72% de las más de 1,8 millones de nuevas solicitudes de asistencia social solicitadas a los consejos de Inglaterra eran clientes de 65 años o más, según datos del NHS.

Además de mantener las camas innecesariamente ocupadas, resultando en un "efecto dominó", explica que "si un paciente tiene necesidades sociales, un ambiente ocupado (como un hospital) no es el mejor lugar para él", aseguró Kerr.

Los procedimientos neuroquirúrgicos varían también de gran manera, con algunos pacientes que necesitan apenas 24 horas para recuperarse mientras que otros han permanecido hasta 100 días.

"Tenemos que cancelar a los pacientes a corto plazo a veces", dijo, no sólo dejando a los pacientes sin tratamiento, sino dejar a los cirujanos incapaces de hacer su trabajo.

Durante esta visita, Kerr sonríe, como lo hace pocas veces, porque tiene algunas camas de repuesto en sus salas. Él está listo, a su manera, para lo que venga. Esto no es lo normal, según afirmó.

"Hay presión sobre nosotros ahora, pero esto no es nuevo", dijo sobre las demandas en las salas y sus clínicas ambulatorias. "Mis clínicas son excesivas. Siempre hay una frustración aquí".

Pero Kerr quiere enfrentar estas realidades y dar inicio a un debate para lograr que el gobierno británico invierta más para una mayor eficiencia, lo que permita una mayor capacidad de atención.

"Cuando esté viejo y achacoso, no quiero tener que esperar", aseguró, pensando en sus pacientes. Él y otros en el ramo quieren una reforma o reestructuración para que la gente discuta lo que es la atención de la salud, ya que su significado ha cambiado dramáticamente desde el inicio del NHS.

"Necesitamos una comisión", dijo, afirmando la necesidad de presionar a los pacientes, a los políticos, legisladores y médicos para que se unan para definir el cuidado de la salud.

Mowle estuvo de acuerdo, añadiendo que la separación de "atención de salud" y "cuidado social" ya no es aceptable y es lo que ha llevado a la fragmentación de los servicios en el Reino Unido.

"Necesitamos un debate en el que se pregunte sobre qué se quiere de la atención en salud", afirmó Kerr. Si quieres seguir tratándolo todo, se puede hacer pero no con el presupuesto actual".

Actualmente en el servicio de salud ciertas condiciones no están cubiertas, como más procedimientos cosméticos, lo que deja insatisfechos a algunos pacientes.

La necesidad de identificar lo que las personas de cada lado del debate creen que es el cuidado de la salud y qué aspectos se priorizan ayudará a manejar las expectativas y los recursos, explica Kerr, no sólo en el Reino Unido, sino también a nivel mundial. Él cree que esto llevará a una base de pacientes más feliz y más satisfecha, particularmente entre los desamparados, ya sea los que esperan en el Reino Unido o los que están sin seguro en Estados Unidos. Pero no será fácil.

"El cuidado de la salud es increíblemente complejo. El creciente número de personas mayores con múltiples morbilidades está teniendo trayectorias muy complejas a través del sistema de salud y asistencia social", dijo McKee. "No debemos subestimar los retos".