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Virología en tiempos de coronavirus: qué diferencia había hace un mes, y las preguntas más importantes que aún debemos responder

Por Dr. Tom Frieden, Cyrus Shahpar

Nota del editor: El doctor Tom Frieden es exdirector de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de Estados Unidos (CDC) y excomisionado del Departamento de Salud de la ciudad de Nueva York. Actualmente es presidente de Resolve to Save Lives, una iniciativa global sin fines de lucro financiada por Bloomberg Philanthropies, la Iniciativa Chan-Zuckerberg y la Fundación Bill y Melinda Gates y parte de la organización global de salud pública Vital Strategies. Resolve to Save Lives trabaja con los países para prevenir 100 millones de muertes y hacer que el mundo sea más seguro contra las epidemias. El doctor Frieden también es miembro principal de Salud Global en el Consejo de Relaciones Exteriores. Síguelo en LinkedIn e Instagram y Twitter en @DrTomFrieden.

El doctor Cyrus Shahpar es director de Prevención de Epidemias en Resolve to Save Lives.

(CNN) — Hace un mes, detallamos 19 brechas críticas en nuestro conocimiento de cómo podemos responder mejor a la pandemia de covid-19. En el último mes hemos aprendido una cantidad increíble y hemos progresado respondiendo 13 de estas preguntas importantes. Necesitamos urgentemente respuestas a las otras seis preguntas, aunque ya tenemos muchas de las respuestas que necesitamos para comenzar a detener la pandemia.

Esto es lo que sabemos actualmente sobre estas 19 preguntas, y donde todavía necesitamos más información, tal como lo vemos en el equipo de Resolve to Save Lives. A medida que aprendemos más, podemos fortalecer nuestra capacidad de hacer lo que sea necesario para reducir la propagación de la infección, mejorar la supervivencia del paciente y mitigar los daños sociales.

Estas son las cuatro preguntas más importantes que aún necesitamos responder (además, por supuesto, de encontrar un tratamiento y una vacuna efectivos):

• ¿Transmiten los niños el virus comúnmente? – Si no fuere el caso, abrir escuelas será más fácil;

• ¿Cómo se infectan los trabajadores de la salud? – para que podamos protegerlos;

• ¿Protege esta infección de futuras infecciones? – Así las personas recuperadas puedan ayudar a la sociedad a recuperarse;

• ¿Qué intervenciones funcionan mejor para reducir la propagación y minimizar las interrupciones sociales y económicas? – una pregunta para la cual la respuesta será diferente en diferentes lugares.

Transmisibilidad

1. ¿Cómo se propaga el virus?

En términos de transmisión, el covid-19 es un súper SRAS: se propaga de la misma manera que se propaga el SRAS, y más. Se transmite principalmente de personas sintomáticas a otras personas que están en contacto cercano a través de gotitas respiratorias, por contacto directo con personas infectadas o por contacto con objetos y superficies contaminadas (fómites). El covid-19 a veces puede propagarse a través de personas asintomáticas, y esta es un área sobre la que debemos aprender mucho más. La propagación por aerosolización parece estar limitada a procedimientos médicos y entornos únicos que pueden crear eventos de gran difusión como una práctica de coro.

2. ¿Cuán contagioso es el virus (el R0, o tasa reproductiva básica)?

Es alto. Era 14 en el crucero Diamond Princess (una sola persona infectada infectando a un promedio 14 personas). La mejor estimación actual es que la tasa reproductiva básica está entre 2 y 2,5, aproximadamente el doble que la influenza estacional. Algunos estudios han reportado estimaciones más altas, incluida esta mirada a 11 países de Europa que tenían números de reproducción iniciales de 3,8. Incluso con medidas de distanciamiento físico, el R0 todavía era 1,4, lo que indica una propagación continua. Parece muy difícil poner esta tasa por debajo de 1, aunque varios países lo han hecho. Esto es lo que se necesitará para poner fin a la pandemia.

3. ¿Es común la transmisión desde superficies contaminadas?

Sabemos que la transmisión por contacto es posible, como se documenta en esta descripción de una transmisión del virus a través de un asiento en la iglesia. Probablemente sea más común en las instalaciones de atención médica (como fue el caso con el SRAS) y en los cruceros, que tienen con mayor frecuencia contacto con las superficies.

4. ¿Cuán efectivo es aumentar la ventilación para reducir el riesgo?

No sabemos cuán efectivo es esto, pero no es probable que sea alto. Aún así, la Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda una mayor ventilación en todas las fases de una pandemia porque los estudios de simulación muestran que aumentar la tasa de ventilación reduciría la transmisión de la influenza, específicamente la transmisión de aerosoles y quizás en menor medida, la transmisión de gotas respiratorias grandes o la transmisión indirecta por contacto.

5. ¿Cuánta propagación hay de los casos asintomáticos?

Hay algunas, pero la mayoría de las infecciones por covid-19 no se transmiten de esta manera. Los estudios han demostrado que entre el 6% y el 13% de los casos se le atribuyeron a la transmisión presintomática o asintomática. Esto significa que será más difícil, pero no imposible, de controlar (aunque puede hacer que la eliminación completa sea prácticamente imposible hasta que haya una vacuna), y debemos adaptar las medidas de control para tener en cuenta la propagación presintomática y asintomática.

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Pruebas

6. ¿Cuán sensibles son los ensayos de PCR? ¿Cuál es la tasa de falsos negativos de las muestras nasofaríngeas (o NP) recolectadas adecuadamente?

Esta es un área donde aún no tenemos respuestas. Mucho depende lo bien que se tomó la muestra, cuánto virus estaba diseminando en el paciente en ese momento y la calidad de la prueba. Un documento de la Administración de Medicamentos y Alimentos (FDA, por sus siglas en inglés) para la Autorización de Uso de Emergencia de RT-PCR de LabCorp cuenta con cerca del 100% de «acuerdo positivo» y «acuerdo negativo» para muestras de las vías respiratorias superiores e inferiores.

En la literatura de la experiencia de China, la sensibilidad para las pruebas basadas en PCR (Reacción en cadena de la polimerasa) de muestras nasofaríngeas con hisopos ha sido tan baja como 60% y tan alta como 85%. La especificidad ha sido mayor que la sensibilidad. La hoja informativa de los CDC para proveedores de atención médica, que acompaña a los kits de prueba, contiene información sobre pruebas de falsos negativos; sin embargo, no informa de una sensibilidad o especificidad. La guía de los CDC para los laboratorios dice: «Evaluación de sensibilidad de la FDA: la sensibilidad analítica de la prueba se evaluará aún más mediante la evaluación de un material de referencia recomendado por la FDA utilizando un protocolo desarrollado por la FDA, si corresponde y / o cuando esté disponible».

7. ¿Es precisa la serología y cuál es el curso temporal de la respuesta de anticuerpos?

Es probable que la serología para el covid-19 sea precisa si se hace bien. Se ha demostrado que el tiempo medio para la seroconversión (respuesta de anticuerpos) es de alrededor de 11 días para el anticuerpo total, 12 días para la IgM (generalmente el primer anticuerpo producido en respuesta a la infección) y 14 días para la IgG (el más común y generalmente más prolongado anticuerpo que combate la infección viral). Los anticuerpos estaban presentes en menos del 40% de los pacientes dentro de una semana del inicio de los síntomas, y en casi el 100% de los pacientes después de 15 días. Ocho días después del inicio de los síntomas, la sensibilidad de la serología puede elevarse por encima de la PCR. En muestras de pacientes durante los días 8 a 14 después del inicio del virus, las sensibilidades de los anticuerpos (90%), IgM (73%) e IgG (54%) fueron todas más altas que las de la prueba de ARN (54%). Entre las muestras de pacientes en la fase posterior (días 15-39 desde el inicio), las sensibilidades de anticuerpos, IgM e IgG fueron 100%, 94% y 80%, respectivamente.

Más importante aún, todavía no sabemos si los anticuerpos protegen contra la infección repetida, si reflejan una falta de potencial para infectar a otros y, si son protectores, cuánto dura esa protección.

8. ¿Se puede desarrollar una prueba de punto de atención rápida y precisa?

Muchas pruebas rápidas de punto de atención que detectan IgM / IgG se han creado y se están comenzando a utilizar. Con estas pruebas, los resultados se obtienen en un lapso de entre 2 y 20 minutos. La primera aprobación para este tipo de pruebas en Estados Unidos fue para el probador rápido de serología de Cellex Inc., aprobado el 1 de abril. Además, las pruebas rápidas de RT-PCR (por ejemplo, Cepheid GeneXpert Xpress SARS-CoV-2) proporcionan una prueba de PCR de ARN rápida (30 minutos) donde la máquina GeneXpert Xpress está disponible y si hay kits de prueba disponibles. La prueba Abbott ID NOW es una prueba rápida que puede proporcionar resultados positivos en tan solo 5 minutos y es más adecuada para consultorios y clínicas de atención urgente, que necesitan resultados oportunos. pero no requieren un alto rendimiento, pero aún no están ampliamente disponibles. (Esta máquina está aprobada para su uso fuera de laboratorios clínicos). La escasez de muestras y suministros de laboratorio es uno de los muchos factores limitantes para expandir las pruebas en Estados Unidos.

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Gravedad

9. ¿Cuán mortal es el virus?

Las tasas de mortalidad de casos reportados varían mucho de un país a otro (rango 0-17%), pero dependen mucho de la edad en todos los entornos. Con los datos disponibles el 6 de abril, la mortalidad comienza a aumentar bruscamente en las personas mayores de 60 años (a nivel mundial) y mayores de 65 años en Estados Unidos, que no han informado por separado de los casos de personas 60 a 65 años (6,5%), y es más alta en los mayores de 80 años (> 20%). China, que inicialmente experimentó una tasa de letalidad superior al 10%, ahora tiene un CFR del 0,7% a medida que su epidemia disminuye. La mayoría de los modelos anticipan que, en última instancia, se determinará que la tasa de letalidad global será cercana o inferior al 1%.

10. ¿Cuáles son los grupos más vulnerables que debemos proteger? ¿Qué enfermedades subyacentes aumentan más el riesgo?

Los grupos de mayor riesgo incluyen personas mayores (a partir de los 60 años) y las personas con las siguientes condiciones: enfermedad pulmonar crónica (incluido asma moderada o grave); enfermedad cardíaca grave; estado inmunocomprometido (incluido el VIH); enfermedad renal crónica (especialmente aquellos que dependen de diálisis); enfermedad del hígado; diabetes mellitus (tipo 1 o 2); y obesidad severa (IMC mayor a 40). También corren mayor riesgo las personas que viven en entornos congregados (por ejemplo, hogares de ancianos, cárceles). Hay preocupaciones sobre el nivel de riesgo de las mujeres embarazadas / periparto y los recién nacidos, así como las personas sin hogar; sin embargo, actualmente no hay datos suficientes para determinar el riesgo.

11. ¿Los diferentes tipos de virus causan diferentes niveles de gravedad?

El SARS-CoV-2 está mutando a una velocidad esperada para virus de ARN similares. Ninguna de las mutaciones detectadas, hasta ahora, se asocia con un cambio significativo en el comportamiento del virus o la virulencia, pero la información continúa emergiendo, y es posible que algunas de las diferencias observadas en diferentes áreas puedan reflejar cambios genéticos sutiles en el virus.

12. ¿Está el virus cambiando genéticamente de manera importante a medida que se propaga?

Esto requiere una evaluación más profunda: estamos atentos.

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Tratamiento

13. ¿Qué tratamientos funcionan para disminuir la gravedad de la enfermedad de covid-19?

Todavía estamos tratando de averiguarlo. Si existen tratamientos antivirales efectivos, no solo se puede salvar la vida de los pacientes, sino que se puede reducir el tiempo que el paciente pasa en cuidados intensivos. Esto permitiría que más pacientes fueran tratados y reduciría el riesgo para los trabajadores de la salud, y estos últimos puedan recibir un tratamiento preventivo para reducir la propagación. Existen múltiples ensayos en curso para evaluar varias clases de terapias, incluido el ensayo clínico Solidaridad, coordinado por la OMS, con resultados preliminares previstos para principios de mayo. El ensayo Solidarity está evaluando cuatro opciones de tratamiento diferentes, que incluyen antivirales (remdesivir, lopinavir / ritonavir), antipalúdicos (cloroquina, hidroxicloroquina) e interferón beta-1a (utilizado para tratar la esclerosis múltiple).

14. ¿Se puede identificar un medicamento preventivo para administrar a los contactos de pacientes con covid-19 como se hace para la influenza con oseltamivir (Tamiflu) en hogares de ancianos y otras áreas?

Al igual que con los tratamientos potenciales, todavía no hay datos concluyentes que informar, pero la profilaxis efectiva sería de gran ayuda hasta que se desarrolle una vacuna. Más de 60 ensayos clínicos para medicamentos preventivos de covid-19 están registrados en el sitio web de los Institutos Nacionales de Salud (NIH) ClinicalTrials.gov y actualmente están reclutando o están siendo planificados entre contactos domésticos y comunitarios, trabajadores de la salud y pacientes de reumatología. Algunos candidatos incluyen cloroquina, hidroxicloroquina, azitromicina, remdesivir, lopinavir / ritonavir, vacuna de bacilo Calmette-Guerin (BCG), zinc, vitamina D, óxido nitroso inhalado e IFNα intranasal.

15. ¿Existe alguna función para el tratamiento con esteroides de pacientes con neumonía severa causada por SARS-CoV-2?

Un estudio reciente, de febrero de 2020, descubrió que los pacientes con covid-19 obtendrían un beneficio mínimo o ningún beneficio del tratamiento con corticosteroides, y que podrían verse perjudicados por este. Una declaración de consenso de expertos de la Sociedad Torácica China, citada en The Lancet, pide un consenso de beneficio de riesgo individual y la consideración de cursos cortos de dosis bajas en la neumonía grave por covid-19 (excepto aquellos que ya usan corticosteroides para otra afección crónica). Una comparación no aleatoria de 26 pacientes con neumonía, que recibieron metilprednisolona en dosis bajas, mejoró más rápidamente la función pulmonar y la resolución de los hallazgos de la tomografía computarizada de tórax. Seis ensayos clínicos registrados en ClinicalTrials.gov están actualmente planificados o reclutando participantes.

Control

16. ¿Qué funciona para cambiar el comportamiento, incluido el lavado de manos y la higiene de la tos? Decirle a la gente qué hacer le da a los líderes la sensación de que están haciendo algo, pero ¿realmente funciona?

Solo podemos conocer y mejorar nuestros mensajes al monitorear objetivamente cómo responden las personas, pero hay evidencia limitada de lo que está sucediendo hoy.

Una revisión Cochrane de 2017 de intervenciones, para mejorar el lavado de manos entre los trabajadores de la salud, encontró evidencia moderada que apoya la colocación de un desinfectante para manos a base de alcohol y los comentarios sobre el rendimiento; hubo poca certeza de evidencia de estrategias multimodales que incluyen aumentar la disponibilidad de productos de higiene de manos a base de alcohol, educación para el personal, recordatorios, comentarios sobre el desempeño, apoyo administrativo y participación del personal. Una revisión sistemática, de 2012, del lavado de manos en la comunidad se asoció con la reducción de la gripe y la infección respiratoria tanto en los países ricos como en los países de bajos y medianos ingresos, pero no se observó ningún impacto en los hogares donde ya existía un caso índice.

17. ¿Qué funciona para limitar la propagación? Por ejemplo, ¿los cierres de escuelas harán la diferencia?

No lo sabemos. Las intervenciones no farmacéuticas (NPI por sus siglas en inglés) son importantes dada la falta de intervenciones farmacéuticas o una vacuna, pero no entendemos la efectividad de las medidas individuales, lo que dificulta el equilibrio de los beneficios contra los daños potenciales, especialmente en entornos con recursos limitados. Las intervenciones combinadas en el hogar, la escuela y lugares de trabajo podrían tener el mayor impacto en la dinámica de transmisión. Dado que la mayoría de los niños no parecen enfermarse gravemente si se infectan (a diferencia de la influenza), pueden no ser fuentes comunes de infección, y el cierre de escuelas puede (o no) tener un valor limitado. Las restricciones temprana de viajes son útiles en las primeras etapas de la epidemia, pero se necesitan otras medidas para mitigar la propagación local posterior. La situación en Estados Unidos puede ser un lugar para aprender con el fin de proporcionar datos específicos de la medida, ya que diferentes comunidades están promulgando diferentes políticas en diferentes momentos.

18. ¿Cuáles son las formas más importantes para proteger a los trabajadores de la salud y los pacientes en los centros de salud?

Esta es un área crucial donde debemos aprender más. A medida que se acumula evidencia sobre la transmisión ambiental y aérea y la transmisión de personas pre y asintomáticas, se requieren medidas para prevenir la transmisión en entornos de atención médica que difieren de las recomendaciones actuales. Aunque los enfoques sugeridos basados en gran medida en la experiencia durante otras epidemias y los estudios sobre otros patógenos probablemente sean relevantes para el covid-19, faltan datos concretos sobre la importancia relativa de las medidas que reconocen las características únicas de este patógeno y esta pandemia, incluidas las limitaciones de recursos.

19. ¿Cómo se puede acelerar la creación de una vacuna segura y efectiva?

Las preocupaciones de seguridad de las experiencias con otras vacunas contra el coronavirus requieren un riguroso monitoreo de seguridad y se deben superar los problemas de tiempo, costo, escala y distribución múltiples; simultáneamente se están investigando múltiples candidatos de vacunas. Un sistema globalmente colaborativo puede absorber el mayor riesgo financiero asociado con el uso de un paradigma pandémico para desarrollar rápidamente vacunas múltiples; este enfoque se ha utilizado para lanzar la primera fase de prueba de una vacuna candidata en Estados Unidos.

Necesitamos obtener buenos datos de todas partes sobre lo que se está haciendo y lo que funciona. A medida que continuamos obteniendo mejores respuestas a todas estas preguntas, estaremos en mejores condiciones para luchar la Guerra Mundial C, contra nuestro enemigo viral.