(CNN) – El comisionado de aseguradoras de California lanzó una investigación contra Aetna luego de conocer que el exdirector médico de la aseguradora admitió, bajo juramente, que nunca veía los registros médicos de los pacientes cuando decidía aprobar o negar el servicio de salud.
El comisionado de seguros de California, Dave Jones, expresó su indignación luego de que CNN le mostrara la transcripción del testimonio. Dijo que su oficina está investigando cuán extendida está esta práctica en Aetna.
“Si la aseguradora está tomando decisiones para negar la cobertura de salud sin que un médico revise los registros médicos, es de significativa preocupación para mi como comisionado de seguros en California, y posiblemente una violación de la ley”, dijo Jones.
Aetna, la tercera aseguradora de salud más grande de Estados Unidos, que tiene 23,1 millones de clientes, le dijo a CNN que espera “explicar nuestro proceso de revisión clínica” al comisionado.
La investigación de California se centra en una declaración del doctor Jay Ken Iinuma, que se desempeñó como director médico de Aetna en el sur de California de marzo de 2012 a febrero de 2015, según la aseguradora.
Durante la declaración, el doctor dijo que estaba siguiendo el entrenamiento de Aetna, en el que las enfermeras revisaban los registros médicos y le hacían recomendaciones.
Jones dijo que su expectativa sería que “los médicos revisaran las solicitudes de autorización de tratamiento”, y que es problemático que “durante todo el tiempo que estuvo empleado en Aetna nunca mirara los registros médicos de los pacientes”.
“Es difícil de imaginar que en todo ese tiempo, no hubo ningún caso en el que una decisión sobre la negación de cobertura hubiera sido realizada por una persona entrenada como médico, a diferencia de otros profesionales con licencia”, le dijo Jones a CNN.
Por eso, agregó, ha contactado a Aetna y le ha pedido información sobre cómo hacen este proceso y el porqué de la investigación que el comisionado está haciendo.
El comisionado dijo que los californianos que crean que han sido afectados por las decisiones de Aetna, deberían contactar su oficina.
Los miembros de la comunidad médica expresaron una sorpresa similar, diciendo que la declaración de Iinuma lleva a cuestionamientos sobre las prácticas de Aetna en todo el país.
“Por dios, ¿esto es serio? Es increíble”, dijo la doctora Anne-Marie Irani cuando se enteró del testimonio del exdirector médico de Aetna. Irani es profesora de Pediatría y de Medicina Interna en el Hospital de Niños de Richmond y exmiembro de directorio de la Junta Americana de Alergia e Inmunología.
“Esta es una historia potencialmente enorme y, francamente, puede cambiar la forma en que funcionan las aseguradoras“, dijo el doctor Andrew Murphy, quien, como Irani, es un reconocido miembro de la Academia Estadounidense de Alergia, Asma e Inmunología. Recientemente sirvió en la junta directiva de la Academia.
El caso clave
La declaración del exdirector médico de Aetna hace parte de una demanda contra la aseguradora por un estudiante universitario que sufre de un raro desorden inmune.
Gillen Washington, de 23 años, demandó a Aetna por incumplimiento de contrato y mala fe, pues según él la aseguradora le negó la cobertura de una infusión de inmunoglobulina intravenosa (IVIG) cuando tenía 19 años. Su demanda alega que la “retención imprudente de beneficios casi lo mata”.
Aetna rechazó dichas acusaciones y dijo que Washington no cumplió con sus solicitudes de análisis de sangre.
Washington, quien fue diagnosticado con inmunodeficiencia común variable en la secundaria, se convirtió en paciente de Aetna en enero de 2014 después de ser asegurado por Kaiser.
Se espera que el caso vaya a la Corte Superior de California esta semana.