(CNN) – Hay muy pocos medicamentos que previenen que las personas que se contagian de coronavirus desarrollen una enfermedad grave. Es posible que los anticuerpos monoclonales estén entre ellos.
Los primeros resultados de los estudios muestran que pueden reducir la tasa de hospitalizaciones hasta un 70% si se toman a tiempo, lo que puede salvar vidas, especialmente entre las personas que tienen un riesgo alto de enfermarse gravemente.
Pero parece que esta información no llega a las personas que más necesitan el medicamento ni a sus proveedores de salud.
El tratamiento de anticuerpos monoclonales de Eli Lilly, llamado bamlanivimab, recibió una autorización de uso de emergencia de la Administración de Medicamentos y Alimentos de Estados Unidos (FDA, por sus siglas en inglés) a principios de noviembre. Menos de dos semanas después, la agencia otorgó esta autorización al cóctel de anticuerpos monoclonales de Regeneron. Este está compuesto por dos anticuerpos monoclonales, casirivimab e imdevimab, y llamado REGEN-COV2. Fue el tratamiento que se le administró al presidente Trump cuando se infectó a principios de octubre. El exgobernador de Nueva Jersey Chris Christie y el secretario de Vivienda y Desarrollo Urbano, Ben Carson, también fueron tratados con esta terapia de anticuerpos monoclonales.
¿En qué caso se deben administrar anticuerpos monoclonales?
Según la FDA, los anticuerpos monoclonales deben administrarse lo antes posible después de que surjan los síntomas y una persona dé positivo en la prueba para detectar la infección. Y, debido al suministro limitado, las autorizaciones se limitan a pacientes que presentan un riesgo alto, como personas de 65 años o mayores, aquellas que tienen un IMC (índice de masa corporal) de 35 o más y aquellas con otras condiciones de salud como diabetes, enfermedades cardiovasculares o enfermedad renal crónica.
“Los anticuerpos monoclonales que hemos autorizado parecen funcionar mejor para prevenir la hospitalización en pacientes ambulatorios en las primeras etapas de su enfermedad, generalmente dentro de los 10 días posteriores al inicio de los síntomas, si se trata de personas con riesgo alto. (Esto implica en) mayores de 65 años o mayores de 55 años con una comorbilidad o (…) alguna enfermedad preexistente que los pongan en riesgo “, dijo el Dr. Stephen Hahn, comisionado de la FDA, al Dr. Sanjay Gupta de CNN a mediados de diciembre.
“Durante el último mes desde que se otorgó la autorización, se han distribuido por todo el país estos anticuerpos. Por lo tanto, deberían estar disponibles a nivel local y eso está bajo jurisdicción estatal”, dijo Hahn.
Terapia disponible
En un momento en que hospitales de todo el país se están quedando sin camas y sin personal para atender a los enfermos graves, puede que los anticuerpos monoclonales tengan un papel real que desempeñar. Entonces, ¿por qué no intenten acceder más personas a estos medicamentos que potencialmente salvan vidas, especialmente dado que ambos medicamentos son en su mayoría gratuitos en el marco de la Operación Warp Speed?
“Tenemos que utilizar la terapéutica. Necesitamos que los pacientes que dan positivo en la prueba (y) que están en riesgo de hospitalización reciban estos anticuerpos monoclonales. De hecho, ahora tenemos más de los que se están usando. Tenemos que que conseguirlos antes, para mantener a las personas fuera de los hospitales “, dijo el lunes el secretario de Salud y Servicios Humanos (HHS, por sus siglas en inglés), Alex Azar, a Jake Tapper de CNN.
Un portavoz del HHS confirmó que un nuevo informe mostró que solo se está utilizando entre el 5% y el 20% del suministro disponible de anticuerpos monoclonales. Es una estadística irónica, considerando que una gran preocupación era que no habría suficiente suministro para satisfacer la demanda. Es la primera vez que el HHS solicitó información sobre la utilización del medicamento por parte de los centros y proveedores que lo administran.
“Vamos a continuar trabajando con las partes interesadas para aprender más sobre las decisiones de utilización de medicamentos”, dijo el vocero.
Cómo funcionan los anticuerpos monoclonales
Para combatir las infecciones, el sistema inmunológico produce diferentes tipos de anticuerpos que se dirigen a diferentes partes del invasor, explicó Gigi Kwik Gronvall, investigadora sénior del Centro para la Segurdiad de la Salud de Johns Hopkins.
“Cuando tienes una infección, tu sistema inmunológico entra en acción y produces anticuerpos”, dijo Gronvall.
“Los mejores anticuerpos se adhieren al patógeno. En este caso, se adherirán al virus y evitarán que el virus infecte tus células. Por lo tanto, los anticuerpos tienen un papel real para detener las infecciones”, explicó.
Es por eso que a veces se usa la terapia con plasma de convalecencia para tratar a pacientes infectados con coronavirus. Esta implica tomar el plasma que contiene anticuerpos de alguien que se ha recuperado de covid-19 e infundirlo en una persona enferma con la esperanza de reactivar su respuesta inmunológica. Pero algunos anticuerpos funcionan mejor que otros y las diferentes personas tienen diferentes niveles de anticuerpos, por lo que los resultados del plasma convaleciente no siempre son uniformes.
Los anticuerpos monoclonales para tratar el covid-19 son versiones del plasma de convalecencia elaboradas en el laboratorio y muy enfocadas. Los científicos buscaron los anticuerpos que mejor bloquearan la infección por el virus SARS-CoV-2. “Escogieron un tipo particular de anticuerpo, lo que ellos llaman un anticuerpo neutralizante (…) e hicieron una versión purificada para usar como medicamento”, dijo Gronvall.
Algunos creen que falta evidencia para el uso de los anticuerpos monoclonales
El medicamento de Eli Lilly usa un anticuerpo en particular y el medicamento de Regeneron usa una combinación de otros dos. Los primeros resultados de los estudios han demostrado que parecen reducir las probabilidades de terminar en un hospital o en una sala de emergencias entre un 55% y un 70%.
Ninguno de los medicamentos está completamente aprobado por la FDA. Y no todos están convencidos de que la evidencia hasta ahora sea lo suficientemente sólida como para respaldar el uso de rutina. Las pautas para el tratamiento del covid-19 de los Institutos Nacionales de la Salud, por ejemplo, dicen que “no hay datos suficientes para recomendar a favor o en contra del uso” de cualquiera de los productos “para el tratamiento de pacientes ambulatorios con covid-19 leve a moderado”.
De igual modo, un panel de directrices de la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de Estados Unidos “sugiere en contra del uso rutinario de bamlanivimab para pacientes ambulatorios con covid-19”. Sin embargo, el panel señaló que algunas personas con mayor riesgo de avanzar hacia una enfermedad por covid-19 grave “pueden seleccionar razonablemente este tratamiento después de una cuidadosa discusión con su médico”.
También es importante tener en cuenta que los anticuerpos monoclonales no parecen ayudar, y en realidad pueden dañar, a las personas que están hospitalizadas. Tanto Lilly como Regeneron pusieron fin a los ensayos de sus medicamentos en pacientes gravemente enfermos.
¿Suministro limitado?
Azar dijo a periodistas en una sesión informativa de Operación Warp Speed a mediados de diciembre que más de 278.000 tratamientos completos de las dos compañías han sido enviados a instalaciones médicas y que la administración trabaja para mandar más.
El gobierno compró inicialmente 300.000 dosis de bamlanivimab y a principios de diciembre compró 650.000 dosis adicionales, según una declaración de Eli Lilly, que también dice que “continúa fabricando bamlanivimab para su uso en todo el mundo, y se espera que el suministro aumente sustancialmente en 2021”.
Un comunicado de Regeneron señala que “espera tener las dosis de tratamiento listas para aproximadamente 80.000 pacientes antes de que finalice noviembre, para aproximadamente 200.000 pacientes para la primera semana de enero y para aproximadamente 300.000 pacientes antes de que finalice enero de 2021”.
Objetivo 2021
Si bien eso puede parecer una gran cantidad de dosis en total, llegan en un momento en que los nuevos casos de coronavirus por día solo en Estados Unidos alcanzan un promedio de más de 215.000. No obstante, es importante señalar que no todas las personas que se infectan tienen factores de riesgo para desarrollar una enfermedad grave. Y, por lo tanto, es posible que no sean candidatas para uno de estos medicamentos.
Ambas compañías le dijeron a CNN en correos electrónicos separados que se espera que la oferta aumente en 2021. Esto sucedería a medida que los recursos de fabricación adicionales “aumenten” (Regeneron) y “entren en línea” (Eli Lilly).
Además de los medicamentos de anticuerpos monoclonales de Lilly y Regeneron, se están investigando más de 70 tratamientos de anticuerpos diferentes para el covid-19, según BIO, una asociación que representa a las principales empresas de biotecnología.
La dificultad para producir anticuerpos monoclonales
Hay varias razones por las que los anticuerpos monoclonales escasean. Por un lado, a diferencia de la mayoría de los medicamentos, que se elaboran combinando ingredientes químicos específicos a través de un proceso específico, los anticuerpos monoclonales son moléculas muy grandes y complejas, que son difíciles de producir. Eso es porque son lo que se conoce como biológicos. Los biológicos se fabrican en un sistema vivo como un microorganismo o células vegetales o animales.
“No es como la aspirina o simplemente, ya sabes, cuando fabricas un (medicamento) químico. Estos son biológicos y se necesita mucho trabajo para producirlos, purificarlos y ponerlos de una forma en la que se puedan entregar. Hay muchos pasos en el camino “, dijo Gronvall.
Alternativas para la fabricación
Según Fouad Atouf, vicepresidente de biológicos globales de US Pharmacopeia, organización sin fines de lucro que establece los estándares de calidad para medicamentos y productos relacionados, la purificación es “muy laboriosa”.
“Pero, gracias a los avances de la ciencia, existe específicamente el enfoque de la tecnología de ADN recombinante, mediante el cual se pueden usar líneas celulares como fábricas. Y ahora se pueden crear copias sintéticas de esos anticuerpos”, dijo. En otras palabras, las células pueden manipularse genéticamente y convertirse en fábricas para producir anticuerpos monoclonales.
Por eso, según Atouf, la capacidad de fabricación es limitada. “Solo puedes hacer algunas dosis en un momento dado”.
Otros obstáculos
Otro problema, según dijo, es el volumen total: es necesario dar a un paciente muchos más anticuerpos monoclonales que, por ejemplo, lo que debes suministrar en el caso de una vacuna o una pastilla.
Un tercer tema, el que le preocupa “mucho”, es la competencia por las materias primas.
A pesar de los desafíos, Atouf dijo que los anticuerpos monoclonales tienen mucho potencial. Además de usarlos para tratar a las personas con covid-19 leve, dijo que hay estudios que buscan ver si pueden administrarse de manera profiláctica para prevenir una infección. También hay investigaciones que analizan si pueden usarse contra coronavirus existentes y emergentes.
Acceso a los anticuerpos monoclonales
Hay un par de obstáculos adicionales que deben superarse para que las personas reciban los anticuerpos monoclonales a tiempo para que sean de ayuda. Uno es decidir a dónde se envía el suministro limitado de medicamentos.
Para que el acceso sea lo más justo posible, el gobierno asigna los medicamentos de manera semana a cada estado en el marco de la Operación Warp Speed. Lo hace según la cantidad de casos confirmados de covid-19 en ese estado durante los siete días anteriores. Los departamentos de salud estatales son responsables de decidir cuántas dosis enviar a qué centros de atención médica en su estado. AmerisourceBergen, un distribuidor nacional, entrega los medicamentos asignados directamente a las instalaciones de atención médica durante la noche.
El desafío de administrar el tratamiento
Otro desafío con los anticuerpos monoclonales es que no son fáciles de administrar. Requieren una inyección intravenosa de una hora y un período de observación de una hora en un entorno ambulatorio. Por lo tanto, cualquier centro que vaya a administrar estos medicamentos debe organizarse para mantener a los pacientes con covid-19 aislados de sus otros pacientes durante el proceso de inyección y monitoreo de dos horas.
La Dra. Janet Woodcock de la FDA, directora del Centro de Evaluación e Investigación de Medicamentos y líder de la Operación Warp Speed, sugirió durante una conferencia de prensa a principios de noviembre que los centros de inyección temporales pueden ser una solución.
Otra solución puede ser asociarse con cadenas de farmacias. El HHS recurrió recientemente a la división de inyecciones de CVS, Coram, para un programa piloto para administrar 1.000 dosis de bamlanivimab a pacientes en los hogares y en centros de atención a largo plazo. El programa se lanzó el 3 de diciembre en siete ciudades y sus comunidades circundantes. Incluyó a Boston, Chicago, Cleveland, Los Ángeles, Milwaukee, Minneapolis y Tampa.
El rol de los pacientes para que se administren los anticuerpos monoclonales
También es necesario concientizar a los pacientes. “Todos tendremos que hacer correr la voz de que las personas con riesgo alto tienen una opción terapéutica ahora como pacientes ambulatorios. Hasta este momento, se les dijo a las personas que se quedaran en casa a menos que se enfermaran gravemente”, dijo Woodcock.
Steve Rudner, director de contratación de la red de farmacias en Vizient, una empresa de mejora del rendimiento de la atención médica, está de acuerdo. “Al igual que con muchos agentes farmacéuticos o medicamentos, es posible que el paciente no sepa si, de hecho, es un candidato para esto”, dijo.
“Si eres un proveedor de salud y acabas de confirmar un caso de covid en un paciente, y cae dentro de las categorías de riesgo alto (…) es tu misión asegurarte que el paciente entienda (…) ‘aquí hay una inyección de una hora que podría prevenir que termines en el hospital”, dijo.
Pero los pacientes también tienen un rol, dijo Rudner. “Si un paciente lee (un) artículo y dice, ‘Espera un segundo: tal vez estoy en una de estas categorías de riesgo alto. Si mi médico no me pregunta al respecto, tal vez debería preguntarle a él o ella porque acabo de dar positivo y no quiero ser hospitalizado’”, dijo.
El mensaje de la FDA a los pacientes
Hahn de la FDA se hizo eco del sentimiento. “Animaría a cualquiera que pudiera estar en las categorías que describí a que hable con su proveedor sobre esto, porque como paciente ambulatorio, estos (anticuerpos) pueden administrarse a las personas que se encuentran dentro de las poblaciones de riesgo alto. Sabemos que el el objetivo clínico es prevenir la hospitalización”, dijo Hahn.
“Dios sabe que los sistemas de atención médica están sobrecargados de manera significativa en este momento. Así que animo a tus espectadores a que pregunten a los proveedores sobre esto”, agregó.