(CNN) – Es una preocupación que tienen casi todos los pacientes de cáncer colorrectal de la Dra. Ursina Teitelbaum: ¿cuán severos son los efectos secundarios de la radioterapia? Aunque el tratamiento para combatir el cáncer es eficaz, puede causar diarrea y fatiga a corto plazo, así como problemas de fertilidad a largo plazo.
Pero, por encima de todo, la gente quiere sobrevivir al cáncer, y las nuevas investigaciones sugieren que reducir la intensidad de estos tratamientos puede no afectar a las posibilidades de supervivencia de los pacientes.
Con esos datos más claros, parece que cada vez más oncólogos están reduciendo el uso de terapias agresivas o incómodas en consideración a la calidad de vida de sus pacientes, una medida que se describe como desescalada.
Por ejemplo, en el caso del cáncer de recto, la quimioterapia, la radioterapia y la cirugía suelen ser los tres componentes principales de los planes de tratamiento, a menos que el paciente pueda acogerse a un enfoque de desescalada, en el que una o más de esas terapias pueden omitirse de forma segura.
“Les digo a los pacientes: ‘Quiero que vivas más, pero también quiero que vivas mejor’”, explica Teitelbaum, oncóloga especializada en cáncer colorrectal y de páncreas de Penn Medicine.
“A veces, podemos dar unas vacaciones de quimioterapia de dos o tres meses. A los pacientes les encantan las vacaciones de quimioterapia, y luego podemos volver a intensificarla sin comprometer en absoluto el resultado del paciente. Básicamente, esto puede evitar los efectos secundarios”, explica. “Entonces, ¿qué podemos desescalar en la concentración de su terapia para que no solo viva más sino que se sienta mejor? Ese es el objetivo”. Sin embargo, añadió que sus pacientes suelen estar “muy ansiosos” ante un enfoque de desescalada.
A veces menos es más
Cuando a Alex Wood le diagnosticaron cáncer hace unos tres años, su pensamiento inmediato fue hacer todo lo posible para tratarlo.
“No piensas tanto en la calidad de vida”, dice Wood, que vive en Pensilvania.
Se sometió a lo que él describe como un plan de tratamiento “normal” para el cáncer colorrectal: unas ocho rondas de quimioterapia y luego una cirugía para extirpar el tumor. Eso fue en junio de 2020. Pero unos seis meses después, se detectaron rastros adicionales de cáncer en el hígado y los pulmones de Wood.
“Así que he tenido, desde entonces, seis cirugías básicamente para eliminar esos nódulos. Y me he sometido a unas 50 sesiones de quimio, más o menos, como a radioterapia”, explica Wood.
Durante todos esos episodios de infusiones intravenosas de quimioterapia y radiación, este escalador entusiasta de 46 años experimentó náuseas y fatiga extremas.
Para aliviar esos efectos secundarios, Teitelbaum, que lo estaba tratando en Penn Medicine, propuso un enfoque de desescalada que eliminaría dos fármacos de su régimen de tres medicamentos. Wood aceptó y, ahora, se encuentra bien y vuelve a escalar con regularidad en el gimnasio.
“A lo largo de un periodo de cuatro a cinco meses fuimos reduciendo gradualmente la medicación, de modo que ahora solo tomo una, y los efectos secundarios se han reducido mucho, hasta el punto de que ahora puedo hacer ejercicio al día siguiente de recibir la infusión”, explica Wood. “Por lo que tengo entendido, hace 20 años la gente realmente no podía vivir su vida mientras recibía tratamiento”.
Teitelbaum está entre los oncólogos que practican un ejercicio de equilibrismo: reducir la intensidad de las terapias contra el cáncer y garantizar, al mismo tiempo, que los pacientes sigan recibiendo un tratamiento óptimo.
“Estamos afinando las cosas. Estamos aprendiendo cuándo podemos dar menos”, afirma. “A veces, menos es más, porque todos estos tratamientos son muy tóxicos”.
¿Más mal que bien?
La desescalada describe los casos en que la atención óptima puede lograrse con menos tratamiento en lugar de más. Cada vez hay más estudios, entre ellos varios presentados en junio en la reunión anual de la Sociedad Estadounidense de Oncología Clínica, que sugieren que esta estrategia podría ser beneficiosa para determinados tipos de cáncer.
Un ensayo en fase avanzada de mujeres con cáncer de cuello uterino demostró que el riesgo de progresión del cáncer era bajo tras una histerectomía simple, en la que solo se extirpaban quirúrgicamente el útero y el cuello uterino. Los resultados fueron similares a los obtenidos tras una histerectomía radical más agresiva, en la que se extirpan las partes circundantes del cuello uterino, parte de la vagina y algunos tejidos y ligamentos de la zona, además del útero.
Otro estudio sobre el tratamiento del cáncer de recto reveló que, entre más de 1.000 pacientes, los que recibieron quimioterapia sola antes de la intervención quirúrgica obtuvieron resultados similares en cuanto a supervivencia y recurrencia que quienes recibieron quimioterapia más radioterapia.
Los resultados sugieren que, en algunos casos, los pacientes con cáncer de recto podrían prescindir de la radiación, que puede tener efectos secundarios en la zona tratada, como problemas de fertilidad tras la radioterapia en la pelvis.
“Hemos utilizado la quimiorradiación desde 1990 porque ha sido notablemente eficaz en la reducción de la tasa de recurrencias locales en la pelvis”, dijo en un comunicado de prensa en junio el oncólogo gastrointestinal Dr. Deb Schrag, jefe del Departamento de Medicina del Memorial Sloan Kettering Cancer Center y primer autor de ese estudio.
“Mis colegas y yo empezamos a ver a más mujeres jóvenes con cáncer de recto que estaban desoladas, no solo porque tenían cáncer, sino porque el tratamiento estándar que teníamos para ofrecerles significaría que no podrían llevar un embarazo a término”, dijo Schrag. “Esa fue una de las grandes razones por las que buscamos una forma de ayudar a las pacientes y ver si podíamos lograr resultados favorables sin la aplicación uniforme de radiación”.
El estudio es solo un ejemplo de desescalada y de cómo en algunos casos “menos es más”, dijo el doctor Paul Oberstein, oncólogo médico del Centro Oncológico Perlmutter de NYU Langone, que no participó en esa investigación.
“Éste es un ejemplo perfecto de que menos es más. Un grupo recibió dos cosas, cirugía y quimioterapia, y el otro grupo recibió tres, cirugía, quimioterapia y radiación, y se pueden evitar las complicaciones potenciales de la radiación porque simplemente se prescinde de ella. Creemos que se trata de una tendencia muy favorable”, afirma Oberstein.
“La buena noticia es que no aumenta el riesgo de muerte, que obviamente es el principal criterio de valoración, ni de recurrencia local del cáncer en esa zona del recto. Pero no sabemos con seguridad si dentro de 10 o 20 años veremos una señal. Tenemos que darle seguimiento a esto”, dijo.
Otro estudio sugiere que, para determinadas personas con cáncer de mama en fase inicial, un tratamiento más sencillo de terapias farmacológicas dirigidas se asoció a una mejora de la supervivencia y fue comparable a cuando el tratamiento se administra con quimioterapia.
Y a principios de este año, los resultados de un estudio de larga duración realizado en el Reino Unido mostraron que los hombres que se asociaron con sus médicos para vigilar de cerca sus tumores de próstata de riesgo bajo a intermedio, una estrategia denominada vigilancia o seguimiento activo, evitaron las complicaciones que alteran la vida, como la incontinencia y la disfunción eréctil, pero no tuvieron más probabilidades de morir de sus cánceres que los hombres que se sometieron a cirugía para extirpar la próstata o que fueron tratados con bloqueadores hormonales y radiación.
“El problema de la atención oncológica es que los medicamentos pueden producir efectos secundarios”, dañando células u órganos sanos, afirma la Dra. Tatjana Kolevska, directora médica del Programa Nacional de Excelencia Oncológica de Kaiser Permanente.
“En el cáncer, el miedo y la ansiedad son enormes, por lo que es muy frecuente que usemos más, lo que podría enfermar mucho a la gente. Queremos intentarlo todo para tratar a un paciente pero, en algunos casos, un tratamiento demasiado agresivo podría hacer más mal que bien”, dijo.
No todos los pacientes quieren exactamente lo mismo
Durante años, los científicos han pedido más investigación sobre los riesgos y beneficios de la desescalada. En 2014, un artículo publicado en la Base de Datos Cochrane de Revisiones Sistemáticas analizó datos sobre protocolos de desescalada para el tratamiento de cánceres de boca y garganta asociados a infecciones por el virus del papiloma humano (VPH). Los datos mostraron que no había “suficientes pruebas de alta calidad a favor o en contra de la desescalada del tratamiento” para estos cánceres.
Pero sigue siendo bien sabido que los cánceres de cuello uterino relacionados con el VPH son mucho más curables que los no asociados al virus, dijo la Dra. Lori Wirth, directora médica del Centro de Cánceres de Cabeza y Cuello del Mass General Cancer Center de Boston, que no participó en la revisión de Cochrane.
“Así que los pacientes que tienen la enfermedad relacionada con el VPH tendrían un enfoque algo diferente en comparación con aquellos pacientes que tienen VPH negativo”, dijo Wirth, refiriéndose a un enfoque personalizado para la desescalada.
“Una de las cosas que estamos haciendo ahora es tratar de ser más inteligentes para identificar quiénes son los pacientes que pueden ser desescalados y seguirán estando bien. No todos los pacientes quieren exactamente lo mismo, y creo que nuestro trabajo como médicos es asegurarnos de que, cuando no hay un enfoque único, cuando hay opciones, ayudamos al paciente a explorar cuáles son esas opciones y nos aseguramos de que seguimos el camino que tiene más sentido para ese paciente en particular”, dijo.
Los pacientes de cáncer más jóvenes han mostrado especial interés por los enfoques de desescalada del tratamiento. Además, están apareciendo estudios que destacan las ventajas de este tipo de tratamiento, al tiempo que aumenta el número de personas jóvenes diagnosticadas de determinados tipos de cáncer, como el colorrectal.
La proporción de diagnósticos de cáncer colorrectal entre adultos menores de 55 años en Estados Unidos lleva aumentando desde la década de 1990. Un informe publicado en marzo por la Sociedad Estadounidense del Cáncer muestra que la proporción de casos de cáncer colorrectal entre adultos de ese grupo de edad aumentó del 11% en 1995 al 20% en 2019.
El cáncer colorrectal está “aumentando alarmantemente en pacientes más jóvenes”, y muchos de ellos están solicitando enfoques desescalados para su atención, dijo la Dra. Aparna Parikh, oncóloga gastrointestinal en el Mass General Cancer Center.
“Uno pensaría que cada vez más gente diría: ‘No quiero descartar nada en absoluto, dámelo todo’”, afirmó. “Pero la gente quiere este enfoque, y nosotros les aconsejamos sobre los pros y los contras más que nada. Así que es algo que utilizamos y sobre lo que mantenemos conversaciones cuidadosas”.
Algunas de las cirugías que tratan el cáncer colorrectal pueden dejar a la persona con una bolsa, llamada bolsa de ostomía, unida quirúrgicamente al abdomen para recoger los desechos que pasan por los intestinos. “Tener una ostomía permanente altera bastante la vida”, afirma Parikh.
Pero en algunos casos, “con un par de dosis de inmunoterapia, los tumores desaparecieron por completo y no necesitaron radioterapia. No necesitaron cirugía. Hay que seguir observando a las personas con atención si se va a proceder sin cirugía o sin radiación, pero creo que es emocionante poder elegir ahora realmente qué pacientes pueden o no beneficiarse de cada una de estas opciones”, dijo. “Pero, al mismo tiempo, hay que entender que cada tumor tiene sus matices en cada paciente”.