Por Chethan Sathya, especial para CNN
(CNN) – Los pacientes que se despiertan durante una cirugía describen una gama de sensaciones, entre ellas asfixia, parálisis y dolor.
“Estaba despierta, pero paralizada”, dice Carol Weihrer mientras recuerda cuando se sometió a una cirugía ocular en 1998.
“Podía oír cuando el cirujano le decía a su aprendiz que ‘cortara más profundo en el ojo’”, dice ella. “Yo gritaba, pero nadie me oía. No sentía dolor, solo una sensación de tirón. Intenté mover los dedos de mis pies o incluso bajarme de la mesa de operaciones, pero no me podía mover. Pensé que me estaba muriendo”.
La residente de Reston, Virginia, inadvertidamente despertó durante la cirugía, un fenómeno poco frecuente llamado “percepción intraoperatoria”. Desde entonces, ha estado luchando con el trastorno de estrés postraumático.
“He tenido que dormir en un sillón reclinable durante los últimos 16 años”, dice Weihrer. “Si me acuesto horizontalmente, me vienen recuerdos de la mesa de operaciones y empiezo a revolcarme violentamente”.
Afortunadamente, la percepción intraoperatoria es poco común. Pero una nueva investigación está aclarando los factores de riesgo y los efectos psicológicos devastadores que el fenómeno puede tener en los pacientes que la padecen, especialmente en aquellos que están despiertos y paralizados.
Las cifras
De acuerdo al estudio más extenso de su tipo, publicado recientemente en la revista Anaesthesia (en el que los investigadores encuestaron a más de 3 millones de pacientes que recibieron anestesia general en el Reino Unido e Irlanda), aproximadamente uno de cada 19.600 pacientes “accidentalmente” despierta durante la cirugía.
Estudios previos en Estados Unidos reportaron una tasa mucho más alta: uno de cada 1.000 pacientes quirúrgicos. Sin embargo, en el nuevo estudio, los pacientes reportaron casos de percepción intraoperatoria de forma voluntaria, lo cual podría haber tergiversado la verdadera cifra. Los investigadores efectivamente determinaron que ciertas cirugías que requieren anestesia “más ligera”, como cesáreas de emergencia, conllevan un mayor riesgo (a razón de una de cada 670 mujeres).
La mayoría de los incidentes de percepción intraoperatoria se produjeron entre los pacientes a quienes se les había suministrado medicamentos paralizantes como parte de su cóctel de anestésicos; al parecer, esto sucede porque no pueden moverse para alertar a los médicos en relación a que estaban recuperando la conciencia.
Contrario a lo que comúnmente se cree, la percepción intraoperatoria tiene una mayor probabilidad de ocurrir cuando a los pacientes se les anestesiaba antes de iniciar la cirugía o después de que la cirugía terminara (no en el momento en que el cirujano estaba operando).
Los pacientes describieron una gama de sensaciones, entre ellas asfixia, parálisis, dolor, alucinaciones y experiencias cercanas a la muerte. La mayoría de los episodios duraron poco tiempo; el 75% de los mismos duraron menos de cinco minutos.
A pesar de ello, casi la mitad de todos los pacientes que se encontraban conscientes durante la cirugía sufrieron consecuencias psicológicas a largo plazo, tales como trastorno de estrés postraumático y depresión.
Entre los síntomas que se experimentan durante esa situación, la parálisis fue la que les causó mayor angustia a los pacientes, mucho más que el dolor, dice el profesor Jaideep Pandit, anestesista consultor de Oxford University Hospitals y autor principal del estudio.
“La parálisis es aterradora y la mayoría de gente jamás la ha experimentado”, dice Pandit.
En Estados Unidos, más de 21 millones de pacientes reciben anestesia general. Los expertos calculan que aproximadamente 26.000 de estos pacientes experimentan percepción intraoperatoria. Incluso si aplicamos la tasa relativamente baja que este nuevo estudio encontró, cada año, al menos 1.000 estadounidenses aún podrían despertarse durante la cirugía.
E “incluso uno ya es demasiado”, dice el Dr. Daniel Cole, vicepresidente de la Sociedad Americana de Anestesiólogos (ASA, por sus siglas en inglés).
Percepción intraoperatoria
La percepción intraoperatoria conlleva una mezcla de medicamentos que hace que quedes inconsciente, alivia el dolor y produce amnesia. A menudo, se le agrega un medicamento paralizante para facilitar la inserción de un tubo de respiración, para evitar que los pacientes se muevan y para permitir que los cirujanos operen en áreas a las que no se tiene fácil acceso cuando los músculos están tensos.
La percepción intraoperatoria se produce cuando la cantidad de anestesia es insuficiente para suprimir la conciencia humana, dice Cole. Y ciertas cirugías, en las que se requiere dosis más bajas de anestesia, tienen un mayor riesgo.
Las cesáreas de emergencia, por ejemplo, requieren dosis menores de anestésico para evitar dañar al bebé. También se requiere de dosis más bajas durante las cirugías cardíacas y las cirugías de trauma de emergencia, ya que grandes dosis podrían llevar al extremo a estos pacientes que desde el punto de vista médico son débiles, dice Cole.
Pero la percepción intraoperatoria realmente se convierte en un problema cuando se utilizan los medicamentos paralizantes, dice Pandit, ya que los pacientes no pueden moverse para hacerles saber a los médicos que recuperaron la conciencia. En cambio, los médicos deben confiar en los métodos sutiles, y a menudo poco fiables, de monitoreo de la conciencia.
Por ejemplo, el aumento de la frecuencia cardíaca y la presión arterial puede indicar a los médicos que un paciente está estresado y posiblemente despierto. Pero los medicamentos administrados antes o durante la operación podrían bloquear la respuesta del cuerpo ante el estrés. Además, aunque los médicos miden continuamente el nivel de gas anestésico en los pulmones del paciente para asegurar la dosificación apropiada, el gas puede afectar a cada persona de manera diferente, dice Pandit.
Los monitores de ondas cerebrales, que le dan seguimiento a su actividad eléctrica, han sido promocionados como una posible solución al problema. Los médicos pueden utilizarlos para mantener la actividad del cerebro por debajo de cierto umbral durante la cirugía. Sin embargo, algunos estudios han demostrado un beneficio, mientras que otros no han mostrado ninguna reducción en la tasa de percepción intraoperatoria cuando se usan monitores cerebrales, dice Pandit.
Esta incertidumbre ha impedido la implementación generalizada de los monitores de ondas cerebrales a lo largo de Estados Unidos y ha hecho que la ASA recomiende el uso de los monitores en pacientes de alto riesgo, según el caso.
Si no se cuenta con métodos infalibles para evaluar la conciencia en pacientes paralizados, es inevitable el hecho de que algunos casos de percepción intraoperatoria sean identificados luego de la cirugía, cuando el paciente puede comunicar lo que pasó.
Aun así, se puede hacer más para evitar la percepción intraoperatoria, dice Pandit.
Los estimuladores nerviosos, los cuales miden el grado de parálisis, se deben utilizar durante toda la operación para asegurarse de que los médicos solo utilizarán la cantidad mínima del medicamento paralizante necesario, dice Pandit. Esto aún permitiría que los pacientes se muevan, en caso de que empiecen a despertar.
Además, educar a los pacientes acerca de la percepción intraoperatoria antes de la cirugía es esencial, dice Pandit.
“A los pacientes que se les informó sobre la percepción intraoperatoria antes de la cirugía estaban preparados y no se angustiaron cuando la experimentaron”, dice.
Cole recomienda que los médicos discutan sobre la posibilidad de estar conscientes durante la operación únicamente con los pacientes que están en alto riesgo o cuando los propios pacientes planteen preguntas sobre el tema.
También existe un esfuerzo coordinado para educar a los médicos. La educación sobre la percepción intraoperatoria es una parte obligatoria de la formación de los residentes, el proceso de certificación y las reuniones anuales, dice Cole. La ASA también mantiene una base de datos de todos los casos en los que hubo percepción intraoperatoria para permitir que los médicos puedan comprender mejor lo que salió mal.
Las secuelas
Cuando ocurre la percepción intraoperatoria, los médicos necesitan ser más proactivos brindándoles apoyo a los pacientes, dice Pandit.
“No podemos descartar las preocupaciones de estos pacientes. Tenemos que ofrecerles un tratamiento inmediato para evitarles un daño psicológico a largo plazo”.
Los padres como Kristen, cuyo hijo de 6 años de edad experimentó la percepción intraoperatoria cuando fue sometido a una cirugía de amígdalas hace cuatro años, no podrían estar más de acuerdo. Kristen vive en Nueva York, pero no quiso revelar el apellido de la familia para proteger la privacidad de su hijo.
“La operación salió como estaba planificada”, dice Kristen. Pero después de salir del hospital se hizo evidente que algo andaba mal. “El comportamiento de nuestro hijo era muy extraño. Mostraba una severa ansiedad por separación”.
Kristen llevó a su hijo con varios terapeutas, quienes atribuyeron el comportamiento de su hijo a que era un “niño difícil”. Fue un año después cuando Kristen y su esposo, un neurocirujano, llegaron al fondo de lo que había sucedido.
“Nuestro hijo empezó a hablar acerca de su experiencia cuando estuvo despierto durante la cirugía. Recordaba cómo se veía el cirujano y la sensación de la cirugía en sí”, dice Kristen.
Su hijo estaba especialmente angustiado por el recuerdo que tenía de que no podía moverse.
Los terapeutas se mostraron desconcertados al ver que el hijo de Kristen, quien ahora sufre de trastorno de estrés postraumático, tuviera recuerdos tan vívidos de la cirugía. Tiene pesadillas, recuerdos recurrentes y ansiedad extrema provocados por detonantes de la vida cotidiana, dice Kristen. “Este ha sido un acontecimiento que ha cambiado nuestras vidas”.
La percepción intraoperatoria no es un mito, dice Kristen. “Si no fuera por el hecho de que mi esposo es médico, no estoy segura de hubiéramos logrado darnos cuenta de lo que le pasó a nuestro hijo ni de que recibiera el apoyo que le dimos”, dice ella.
Para Weihrer, la paciente de la cirugía ocular, el apoyo inicial podría haber hecho toda la diferencia.
“Ninguno de los médicos lo consideró algo importante. Mi anestesista me dijo: ‘Al menos no resultó herida, no se preocupe’”, dice ella.
“Ponemos mucho énfasis en el TEPT entre nuestros veteranos, quienes son testigos de la muerte en el campo de batalla. Sin embargo, muchos pacientes que han experimentado la percepción intraoperatoria tienen experiencias cercanas a la muerte y sienten como si mueren una y otra vez. ¿Dónde está el apoyo que se les puede dar?”