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Las diferencias entre eliminación, erradicación e inmunidad de rebaño, y lo que significa para el covid-19
(CNN) — Después de más de un año de ciencia politizada y en medio de una ola de dudas sobre las vacunas, la larga guerra contra el covid-19 se encuentra en una etapa crítica. La esperanza de una erradicación similar a la viruela —o incluso una eliminación al estilo de la poliomielitis o el sarampión— es una aspiración imponente. La inmunidad de rebaño o colectiva, mientras tanto, es un objetivo en movimiento que requiere muchas cosas para salir bien— y mantenerse bien, dicen los expertos. La gente tendrá que confiar en la ciencia, poner a sus comunidades por encima de la comodidad personal y darse cuenta de que los patógenos no respetan las fronteras estatales o nacionales.
La forma en la que se han desarrollado las luchas contra anteriores enfermedades —desde el sarampión en Estados Unidos hasta el ántrax en Kenya y la derrota mundial de la viruela— ofrece lecciones sobre cómo la humanidad podría superar el flagelo más reciente. Algunas variables —variantes, por ejemplo— están en gran parte fuera del control de las personas, pero muchas otras medidas comprobadas están completamente en su poder.
“Si hubiéramos hecho un mejor trabajo de distanciamiento social y lo hubiéramos continuando rigurosamente durante el tiempo en que la vacuna estuvo disponible, creo —no creo, lo sé— hubiéramos visto menos casos y muertes, pero eso requiere una enorme cantidad de disciplina”, dijo el Dr. Howard Markel, director del Centro de Historia de la Medicina de la Universidad de Michigan.
¿Erradicación, eliminación o inmunidad de rebaño?
Con el fin del coronavirus en mente, echemos un vistazo a las palabras que usan los guerreros de enfermedades infecciosas para describir sus éxitos.
La inmunidad de rebaño o colectiva requiere que un cierto porcentaje de personas estén infectadas o vacunadas para detener la propagación, pero los expertos dicen que depende del rebaño o comunidad, así como de su densidad, la cantidad de personas susceptibles y otros factores. Nadie sabe el porcentaje hasta que una comunidad lo alcanza y difiere entre enfermedades. Con el covid-19, probablemente dependerá de la continuación de las vacunas.
"Creo que veremos (al covid-19) o a sus primos o variantes en los próximos años", dijo Markel a CNN, y pronosticó que se podría requerir vacunas anuales, como con la influenza, donde las vacunas se rediseñan para adaptarse a los cambios en el virus.
La erradicación es el unicornio de las enfermedades infecciosas. Markel lo llama "exquisitamente raro". Solo se ha logrado dos veces: con la peste bovina, que enferma a los animales de pezuña hendida como es el ganado vacuno y el búfalo, y con la viruela.
Un médico vacuna contra el sarampión a un niño en la escuela Fernbank School en Atlanta en 1962.
La eliminación es más común. Es cuando los casos se reducen a cero o casi cero en un área específica debido a los esfuerzos continuos para prevenir la transmisión. En Estados Unidos, los ejemplos incluyen al sarampión, la rubéola y la difteria, todas estas enfermedades fueron eliminadas en gran medida por la vacunación.
La palabra clave es: en gran parte. El sarampión demuestra la naturaleza tentativa de la eliminación si no se mantienen medidas de control.
Estados Unidos declaró que el sarampión había sido eliminado en el 2000, pero los casos han continuado apareciendo, desde 55 en 2012 hasta 1.282 en 2019, según los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de EE.UU., (CDC, por sus siglas en inglés).
El último recuento incluyó el mayor brote en EE.UU. desde 1992, todos estos casos se relacionaron con viajes que alcanzaron a las poblaciones en riesgo y se propagaron dentro de “comunidades unidas poco inmunizadas”.
Por lo tanto, Markel y otros expertos desaprueban palabras como eliminación y erradicación, incluso si son el estándar en la industria.
"Eliminación, para mí, no es una palabra lo suficientemente precisa", dijo, y agregó que prefiere "'eliminar por vacuna' o 'supresión por vacuna' porque sabemos que el virus del sarampión circula. Está ahí fuera".
La batalla para vencer a la viruela
"Siempre tengo dudas sobre esas palabras también", dijo el Dr. Bill Foege, el epidemiólogo al que se le atribuye la institución de las tácticas integrales para acabar con la viruela en todo el mundo (esta enfermedad fue erradicada, enfatiza; el virus aún vive en laboratorios de Estados Unidos y Rusia).
Comparar enfermedades, respuestas y resultados en diferentes lugares no siempre es útil, pero las estrategias utilizadas en la lucha contra la viruela, que tuvo un final exitoso en 1980, se pueden aplicar al covid-19, le dijo a CNN.
"Es diferente, pero desde el principio mi sugerencia (para el covid-19) ha sido que si se combina la vacunación con el rastreo de contactos podrías hacerlo y de esta forma se podría alcanzar el éxito”, dijo Foege, quien dirigió los CDC 1977 a 1983. "Una cosa que no hemos hecho muy bien es el rastreo de contactos y el uso de vacunas como herramienta".
Un médico y una enfermera de la escuela administraron una vacuna contra la viruela en 1938 a un adolescente en Gasport, Nueva York.
En 1966, las autoridades sanitarias creían que el 80% de la población necesitaba ser vacunada para erradicar la viruela en un área —similar a las cifras que se arrojan con el covid-19—, pero en Nigeria los médicos no tenían el suministro suficiente de vacunas, ni tampoco esperaba llegar pronto, dijo Foege a CNN.
Cuando se confirmaron los casos en una aldea del este de Nigeria, Foege y sus cohortes se lanzaron al ataque. Examinaron mapas y se coordinaron con los misioneros a través de radioaficionados para identificar casos, mismos que luego aislaron. Aprovecharon sus existencias limitadas de vacunas para vacunar a aquellos que podrían haber estado expuestos, luego los habitantes de las aldeas donde vivían sus contactos y parientes, así como los mercados que frecuentaban los aldeanos. Un proceso conocido como vacunación en anillo, donde los médicos cortan la propagación mediante el monitoreo y vacunando a un “anillo” alrededor de los pacientes infectados.
En unas semanas habían eliminado la enfermedad con lo que Foege estima era una tasa de vacunación del 7%. Mientras tanto, una ciudad en el este de Nigeria con una tasa de vacunación del 96% todavía estaba experimentando brotes, dijo.
"Demostramos que no se necesitaba el primer paso en la estrategia (de la Organización Mundial de la Salud), que era la vacunación masiva", dijo Foege. "Demostramos que se puede ir directo a los brotes... esta idea de la inmunidad de rebaño, se oye que se usa todo el tiempo ahora en forma impresa, en la televisión, la gente no entiende de qué están hablando".
La vacunación en anillo junto con la estrategia de vigilancia y contención que emplearon Foege y su equipo se convirtieron en el estándar para combatir la viruela, que mató a cientos de millones de personas solo en el siglo XX. Para aquellos que dicen que el rastreo de contactos en Estados Unidos es demasiado arduo, Foege no lo está escuchando.
Cuando Foege y su equipo llegaron a la India en 1973, la nación tenía el mayor número de casos de viruela en el mundo. El año siguiente fue el más mortífero. Se necesitaron nueve meses para adaptar las técnicas de vigilancia y contención a las condiciones de la India, y cuando estuvieron listos para lanzar su ataque, habían 48.000 casos.
Un año después habían cero casos. Sin teléfonos inteligentes ni computadoras en el campo, esta es la razón por la que Foege no cree cuando escucha a algunos líderes políticos y de salud pública en Estados Unidos –país que está empapado de tecnología– decir que no se puede hacer ahora.
"Simplemente no lo compro", dijo. "No tienen el coraje para hacerlo".
'No hubo un compromiso nacional combinado'
Varios obstáculos impidieron que existiera una respuesta fluida al covid-19 en EE.UU., incluyendo el federalismo, la política, el asesoramiento científico “teñido de partidismo” y “tonterías tóxicas”, como la noción de que el país podría lograr la inmunidad de rebaño dejando que suficientes personas se enfermaran, dijo William Hanage, profesor asociado de epidemiología en Harvard. Muchos brotes de covid-19 fueron completamente evitables, especialmente los que ocurrieron después de que comenzamos a comprender el virus, dijo.
"Desafortunadamente, tan pronto como un presidente —ya sea el actual o el anterior— diga algo, grandes porciones del país se dividirán en campamentos y no estarán de acuerdo", dijo a CNN. "Ese tipo de partidismo es una verdadera lucha por superar".
El covid-19 se aprovechó de las deficiencias del sistema de atención médica estadounidense, incluidos los diferentes niveles de calidad y acceso. Los estadounidenses hospitalizados tuvieron que navegar por una variedad de planes de recetas médicas y seguros comerciales y gubernamentales. Los centros médicos tuvieron que competir por recursos, incluido el equipo de protección personal.
La incoherencia reinaba en un sistema federal que deja la atención médica en manos de los estados, los cuales operan bajo diferentes reglas y métodos y que contienen numerosas (y a veces enfrentadas) agencias de salud locales y regionales, dijo Hanage.
"No hubo un compromiso nacional combinado para manejar esto", dijo.
Otro factor que rara vez se menciona "no es parte de la atención médica per se, sino una gran parte de la salud pública": la falta de licencias por enfermedad pagadas en todas las industrias, especialmente en trabajos de bajos salarios, lo que obligó a las personas a elegir entre la cuarentena o los cheques de pago. él dijo.
"Hablamos de las cosas inteligentes que podemos hacer", dijo, "pero no hemos hecho las cosas realmente simples".
Cómo otras naciones han controlado la enfermedad
La organización Resolve to Save Lives, encabezada por el exdirector de los CDC, el Dr. Tom Frieden, es una iniciativa de salud pública de la organización sin fines de lucro Vital Strategies. Recientemente la organización detalló cómo las historias de éxito de covid-19 en países con una fracción de los recursos de Estados Unidos no se produjeron sin cierta incomodidad.
Aún vigilante desde el brote de SARS 2002-2003, Vietnam recurrió al ejército para ayudar con el rastreo de contactos, puso en cuarentena a aquellos que habían estado en contacto con personas infectadas, reforzó las políticas del uso de cubrebocas y distanciamiento, y brindó atención médica gratuita relacionada con el covid-19.
Mongolia y Senegal tomaron medidas similares, y Senegal agregó una sólida campaña de educación, pero hubo un retroceso. Las protestas estallaron en ambos países. Aún así, los resultados son difíciles de debatir, a juzgar por los números de la Universidad Johns Hopkins:
- Mongolia (3.200 millones de habitantes) ha tenido unos 46.000 casos y 184 muertes.
- Senegal (población de 16 millones) ha tenido alrededor de 41.000 casos y 1.120 muertes.
- Vietnam (103 millones de habitantes) ha tenido unos 3.600 casos y 35 muertes.
Estos ejemplos muestran cómo se pueden controlar los brotes sin alcanzar los increíbles hitos de eliminación, erradicación o inmunidad colectiva. La iniciativa de Frieden también se adentra en estudios de casos pasados para detallar lo que llama “epidemias que no sucedieron”, demostrando cómo las respuestas exitosas difieren de un país y una enfermedad a otra.
Brasil, que eliminó la fiebre amarilla urbana en 1942, evitó un aumento de más de 2.000 casos entre 2016 y 2018, a pesar de contar con una reserva de vacunas agotada. Brasil aumentó la producción de vacunas, administró dosis parciales para proporcionar inmunidad a corto plazo (y alargar el suministro) y priorizó la vigilancia de los brotes en animales. En 2019, reportó 85 casos.
Cuando la República Democrática del Congo declaró un brote de ébola en 2018, Uganda decretó protocolos de emergencia, haciendo pruebas a todos los que ingresaban al país y abriendo instalaciones de tratamiento y pruebas rápidas a lo largo de la frontera con la República Democrática del Congo. Si bien la República Democrática del Congo sufrió el segundo brote de ébola más grande de la historia, con casi 3.500 casos, solo se registraron cinco casos en Uganda.
En agosto de 2019, un pastor y dos estudiantes en Narok, Kenya, se enfermaron de ántrax, que afecta principalmente a los animales pero que puede infectar a los humanos que entran en contacto con animales infectados o inhalan esporas. Un voluntario de la Cruz Roja envió un mensaje de texto al sistema de vigilancia del país. En unos días, se vacunaron casi 25.000 vacas y ovejas. Los expertos en salud tomaron las ondas de radio, se reunieron con los agricultores para generar confianza e instruyeron a los maestros sobre cómo evaluar a los niños. Solo una muerte fue reportada
Cuando reapareció la viruela del simio en el estado de Akwa Ibom de Nigeria en 2017, los equipos capacitaron a los médicos en la recolección de muestras y brindaron educación para reducir el estigma. Los pacientes fueron dirigidos a un hospital de enfermedades infecciosas, mientras que se le advirtió a los residentes que evitaran el contacto con los animales y se pusieran en cuarentena mientras se recolectaban las muestras. El brote se contuvo en un mes.
Como las enfermedades, las soluciones deben ser 'globales y locales'
Ninguna de estas cuatro enfermedades prevalece en las naciones occidentales, por supuesto, pero es importante recordar que los virus no respetan las fronteras políticas, ni les importa si los gobiernos consideran que la salud humana y animal son disciplinas separadas
Sin embargo, las enfermedades prosperan gracias a la apatía y la falta de preparación, y Foege cree que pensar limitadamente cobra más vidas, dijo. Las nuevas infecciones —ya sean viruela del simio o fiebres hemorrágicas como el ébola— aparecen una vez al año y con cada brote los líderes prometen fortalecer la inversión y la infraestructura, pero a medida que las infecciones disminuyen, también lo hace su entusiasmo.
Las soluciones efectivas requieren enfoques generales, dijo. Dos tercios de las nuevas infecciones son zoonóticas, por lo que los científicos deberían estudiar la salud humana y animal de la mano, dijo Foege. También deberían pensar globalmente, esto quiere decir que con virus tan transmisibles como el covid-19, las naciones más ricas deberían compartir sus vacunas.
"Me preocupa que lleguemos muy tarde a esa conclusión", dijo. "Cuando la gente pregunta, '¿Cuándo volverá Estados Unidos a la normalidad?' Solo les digo: 'Cuando Mozambique vuelva a la normalidad'".
No hay lugar en la Tierra que no sea local y global, dijo Foege, quien se ha unido a las luchas contra la polio, la enfermedad del gusano de Guinea y la ceguera de los ríos, y quien encabezó los CDC cuando se propuso eliminar el sarampión.
"Esto es global y local, y esa es la forma en que tenemos que estar pensando. No se puede ser un nacionalista", dijo antes de parafrasear acertadamente a Albert Einstein: "El nacionalismo es una enfermedad infantil; es el sarampión de la humanidad".
Markel de la Universidad de Michigan, quien relató el mes pasado en The New Yorker cómo la confianza en la ciencia se había visto seriamente afectada desde la llegada de la vacuna contra la polio en la década de 1950, dijo que Estados Unidos y otros países podrían eliminar o "muy bien suprimir" Covid -19, pero requeriría que personas de todo el mundo depositaran su fe en los médicos y se alinearan para recibir la vacuna.
Markel comprende por qué los políticos se mantendrían alejados de las vacunas obligatorias, pero como experto en salud pública, le gustaría verlas. Muchos expertos describen la vacunación mundial como una apuesta arriesgada, dijo, pero la apuesta fue el desarrollo y la fabricación de vacunas seguras y efectivas en un tiempo récord.
"Soy un hombre de vacunas. Si contaras todas las vidas que se han salvado y todas las enfermedades prevenidas durante los últimos 100 años, estás hablando del top 9 de los 10 grandes éxitos de la medicina", dijo.
Con la vacunación disponible para todas las edades elegibles, la eliminación regional del covid-19 está sobre la mesa, dijo Hanage de Harvard, señalando cómo Nueva Zelandia y Australia lo eliminaron con una inmunidad mínima. Cualquier solución, dijo, tendría que superar la política de Estados Unidos y su sistema de atención de salud "balcanizado", mientras se aborda de manera agresiva cualquier reintroducción para mantener esos brotes pequeños.
Requerirá compromiso, disciplina y unidad, siendo esta última de la mayor importancia en una época muy a menudo empañada por el provincianismo.
"Incluso con una respuesta coherente, es un trabajo duro", dijo. "Eres tan fuerte como el eslabón más débil, especialmente si estás tratando de impulsar algo como la erradicación o la eliminación".
